Prostat Kanserinde Robotik Cerrahi

 

Son yirmi yıl içinde robotik cerrahi prostat kanserinin cerrahi tedavisinde standart tedavi halini almıştır. Günümüzde daVinci Robotik Sistem ile gerçekleştirilen prostat kanseri robotik ameliyatına “Robotik Radikal Prostatektomi“ denilmektedir. Bu cerrahi yöntemde prostat ve arkasındaki vezikula seminalis isimli salgı bezi de birlikte alınmaktadır.

 

Prostat radikal şekilde çıkartıldıktan sonra, mesane boynu dediğimiz sidik kesesi ağzı ile idrar borusu (yani üretra) birbirine dikilir.  

Cinsel ilişkide erkekte sertleşme fonksiyonu için gerekli olan ve penise giden damar ve sinir demeti prostat bezinin hemen yan duvarlarına teğet geçtiği gibi, seminal beze de çok yakın seyreder. Sertleşme fonksiyonunu korumak için mutlaka robotik cerrahi deneyimi ile bu damar ve sinir demeti korunarak prostat bezi çıkartıldır.

Teşhis sırasındaki PSA değeri, MRI ve prostat muayene bulgusu ve biyopsi patoloji detayları ile sinir koruyucu yaklaşım uygulanacak mı, yoksa kanserli prostat bezi radikal şekilde sinirlerle beraber mi çıkartılacak, bunun değerlendirilmesi yapılmalıdır.

eKonsey Sağlık Danışmanlık Platformu’nda sisteme yüklediğiniz tüm testleriniz değerlendirdikten sonra sağ ve sol iki taraflı mı, tek taraflı mı sinir koruyucu robotik cerrahi yapılması gerektiği önerilecektir. Teşhis döneminde alınmış olan prostat biopsi örneklerinde prostatın en kenar bölgesindeki biopsi örneklerinde kanser hücrelerinin olması, bu doku örneklerinde Gleason adı verilen derecelendirmede 4 ve 5 olması bu doku örneklerinde perinöral invazyon varlığı kanserli hücrelerin biopsi örneğinin %30’undan fazlasını kaplaması Serum PSA düzeyinin 20 ng/ml ve üzerinde olması robotik cerrahi sırasında damar-sinir koruyucu yaklaşım ya da radikal yaklaşım kararında çok önemli parametrelerdir. Cinsel fonksiyonun korunmasında, prostat ve seminal bezlerin sertleşmeyi sağlayan sinir ve damarlardan ayrılması sırasında

1.  Çıkartılan dokunun çekiştirilmesi ile sinirler üzerinde germe hasarına neden olabilmektedir.
2.  Dokudan damarlar ayrılırken, kanama kontrolünde klip yerine koter kullanılması sonucu dokularda oluşan aşırı ısı ile sinirin anatomik ve fonksiyonel yapısı geri
   dönüşümsüz bozulmaktadır.
3.  Prostat ve seminal bezlerin etrafını saran sinir demetleri ağ şeklinde olup net görülemediği için fark edilmediğinden, cerrahi sırasında kesilebilmektedir

Robotik cerrahi aşamasında prostat ve seminal bezlerin çevresindeki damar ve sinir demetinden korunması sırasında, iyi görüntü çözünürlüklü ve üç boyutlu büyütmeli görüntü altında titremeyen robotik minyatür kollarla, damar-sinir demeti üzerinde gerilme travması yapılmadan, koter yerine klipler kullanılarak termal hasar yapmadan uygulanmalıdır. Bazı prostat kanseri hastalarında, teşhis konulduğunda, özellikle 4 Gleason derece ve perinöral invazyon varlığında, kanserli doku prostatın kapsülüne sirayet etmiş veya kapsül dışına taşmış olabilir. Kanserin prostat kapsül dışına yayılma yolları şekilde gösterilmiştir.

Cerrahi öncesindeki tetkiklerde kanserin prostatın kapsülünün dışına taşmış olduğu düşünülen olgularda sinir demetinin korunması sakıncalıdır.

Böyle bir yaklaşımda hasta üzerinde kanserli doku kalabilir. Bu yüzden, bu riski olan hastalada prostat bezi, damar-sinir demeti ile beraber radikal şekilde çıkartılmalıdır. Prostatın lenfatik (ak kan) akımları ağırlıklı olarak iliak damarlar çevresindeki lenf bezlerine olmaktadır. Ayrıca nadiren dış iliak damarları saran lenf bezleri, kuyruk sokumu kemiği önündeki lenf bezleri ve para-aortik lenf bezleri ile de ak kan (lenfatik) akım ilişkisi olabilmektedir. Prostat kanseri tanısı konulmuş hastaların bir bölümünde, kanser hücreleri kapsülün dışına taşımış, lenfatik kılcal damarlar içine de bulaşarak, lenf bezlerine bulaşmış olabilir. Nadiren, özellikle hızlı bölünerek yayılma özelliğine sahip kanser hücrelerinden oluşan kanserlerde, prostat kapsülünü aşmadan da lenf bezlerine sirayet edebilir.

Prostat kanseri biopsi ile teşhis edildiğinde, lenf bezlerine geçiş riski açısından en önemli faktörler

1.  Tümör evresi
2.  Gleason Skoru
3.  Kandaki PSA yüksekliği’dir

– Biopsideki kanser dokusunda Gleason Skor değeri 4+3 ve üzerinde ise
– Serum PSA 20 ng/ml ve üzerinde ise
– Parmakla prostat muayenesinde veya prostatın biyopsi öncesi çekilmiş MRI’nda prostat kapsülü dışına çıkmış ya da seminal vezikül bezinde bulaşma görüntüsü olan kanser durumu varlığında

– Pelvik MRI veya PSMA Ga-68 PET CT’sinde şüpheli büyümüş lenf bezi varsa Genişletilmiş şekilde iliak damarlarının tümünün çevresini saran lenf bezlerinin çıkartılması
gereklidir. Bu lenf beslerinin çıkartılma işlemi idrar kanalının (üreter) iliak damarları çaprazladığı bölgenin altında kalacak şekilde ve pre-sakral bölgedeki lenf bezlerini de temizleyecek şekilde gerçekleştirilmelidir.

Prostat Kanseri’inde robotik cerrahi tedavi planlanıyorsa hastanın kendisi ve hasta yakınları ile bu çerçevede detaylı görüşme ve fikir alış-verişi yapılmalıdır. Hastanın özellikle cinsel beklentisi, hiçbir zaman kanser kontrolü ve cerrahi sınırda tümör olmaması kuralının önüne geçmemelidir.

Robotik Cerrahi’de gerçekleştirilmesi önemli olan PentaFecta (Ulaşılacak Beş Nokta) Başlıkları Nelerdir?

1. PSA’nın gelecekte tekrar yükselmemesini sağlamak
2. İdrar tutma fonksiyonunun tam olarak korunması
3. Sertleşme fonksiyonunun yeterli veya tam olarak korunması
4. Cerrahide çıkartan dokunun sınırında tümör hücresi olmaması
5. Komplikasyonsuz şekilde tedavinin tamamlanması

Robotik prostat kanseri cerrahisinde öncelikle cerrahi öncesi nasıl bir cerrahi yapılacağının iyi değerlendirilmesi önemlidir. Bunun için değerlendirilmesi gereken veriler:

1. Serum PSA değeri
2. Prostat Biopsisi raporundaki Gleason Skoru
3. Prostat MRI
4. Yüksek PSA ve Gleason Skor olan hastalarda PSMA PET CT
5. Nadir durumlarda tüm vücut kemik sintigrafisi

e-Konsey Sağlık Danışmanlık Platformu